Куда обращаться россиянам в случае отказа лечения по ОМС, рассказал юрист

Система обязательного медицинского страхования обеспечивает каждому жителю России доступ к базовым медицинским услугам в соответствии с установленным перечнем. Однако иногда возникают ситуации, когда эти услуги не предоставляются. Что делать в таком случае и куда обратиться за защитой своих прав, рассказал рассказала юрист Светлана Стрежнёва.

Законодательство об обязательном медицинском страховании (ОМС) основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федеральных законов от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании …», других федеральных законов и законов субъектов.

При этом порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам определяется правительством Российской Федерации (постановления от 06.03.2013 № 186, от 31.10.2014 № 1134).

Юрист напомнила, что ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной и базовой программ.

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (на 2025 год и плановый период 2026 и 2027 годов утверждена постановлением правительства РФ от 27.12.2024 № 1940), а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, пишет RuNews24.ru.

В оказании медицинской помощи по ОМС могут отказать в следующих случаях:

- не оформлен страховой полис ОМС (кроме случаев оказания экстренной помощи, когда жизни пациента угрожает опасность);
- имеется письменный отказ пациента от лечения;
- услуга, за оказанием которой обратился пациент, не входит в программы ОМС (например: косметология, пластическая хирургия и др.);
- медицинская организация не оказывает услуги по программам ОМС;
- пациент обратился за оказанием помощи (в плановом порядке) в медицинскую организацию, в которой он не находится на медицинском обслуживании (порядок выбора гражданином медицинской организации утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н) и не имеет направление от другой мед. организации (кроме случаев неотложной помощи);
- отсутствуют медицинские основания для оказания медицинской помощи.

Эксперт добавила, что если пациент все же столкнулся с отказом в лечении по программам ОМС (лучше такой отказ получить от медицинской организации в письменном виде), то возможно его обжаловать в:

- страховую организацию, в которой оформлен полис ОМС;
- территориальный орган Министерства здравоохранения РФ;
- территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор);
- органы прокуратуры Российской Федерации или в суд.